医保基金2023年报：职工医保“钱袋子”鼓了，居民医保“紧平衡”

元描述： 2023年医保基金年报出炉，职工医保统筹基金收入增长超20%，但居民医保“紧平衡”。门诊共济机制改革贡献巨大，但住院率高企，医药费用增长也令人担忧。

2023年，对于医保基金而言，是充满挑战和变化的一年。三年疫情积压的就医需求在这一年集中爆发，参保人员享受待遇人次、医药总费用、住院率均大幅增长，给医保基金带来了巨大的压力。不过，受益于门诊共济制度改革，职工医保统筹基金也出现了20%以上的增长，为高涨的医药支出提供了保障。

日前，国家医保局发布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》为我们揭示了医保基金运行的真实情况。数据显示，全国基本医疗保险参保规模依然稳定，参保人数达到13.3亿人。但值得关注的是，医保基金的收支状况呈现出显著的分化：职工医保“钱袋子”鼓了，居民医保却处于“紧平衡”状态。

职工医保：统筹基金收入大增，但支出压力也随之加大

2023年，职工医保参保人数突破3.7亿人，比上年增长2.3%，其中退休人员占比持续上升，达到2.71。更值得关注的是，职工医保统筹基金收入同比增长了26%，达到16580.30亿元。这主要得益于门诊共济保障机制改革，改革后划入统筹基金的资金增多，极大地提升了医保基金的抗风险能力。

然而，统筹基金收入的快速增长也带来了巨大的支出压力。2023年，职工医保统筹基金支出同比增长了21.9%，达到11652.77亿元。这主要是因为门诊待遇的进一步扩大，导致职工参保人员待遇享受人次快速增长，达到25.3亿人次，比上年增长了20.2%。其中，普通门急诊人次占比最高，达到21.8亿人次。

职工医保参保人员医药总费用也随之水涨船高，2023年达到19879.79亿元，同比增长21.3%。同时，职工医保参保人员住院率也创下新高，达到21.86%，比上年提高了4.2个百分点。其中，退休人员住院率高达49.02%，远高于在职职工的11.93%。

居民医保：筹资紧张，基金运行“紧平衡”

与职工医保相比，居民医保的形势显得更加严峻。2023年，居民医保参保人数达到9.63亿人，基金收入10569.71亿元，支出10457.65亿元，当期结余仅为112.06亿元。这表明，居民医保基金运行处于“紧平衡”状态，筹资压力依然很大。

居民医保住院费用目录内基金支付比例也略有下降，从2022年的68.3%降至68.1%，但总体保持稳定。不过，居民医保参保人员待遇享受人次也出现了21.1%的增长，达到26.1亿人次，其中门诊待遇享受增速较快。

医保基金面临的挑战与机遇

医保基金2023年报揭示了医保基金运行中存在的挑战和机遇。

挑战：

  • 医疗服务需求持续增长，导致医药支出压力巨大。

  • 居民医保筹资压力大，基金运行“紧平衡”。

  • 部分医疗机构费用管理不严格，存在过度医疗现象。

  • 医保基金使用效率有待提升，存在浪费现象。

机遇：

  • 门诊共济保障机制改革取得成效，提升了医保基金抗风险能力。

  • 异地就医直接结算服务不断完善，方便了参保人员。

  • 医保支付方式改革不断推进，引导医疗机构合理诊疗。

  • 大数据和人工智能技术应用于医保管理，提高了管理效率。

如何应对医保基金的挑战？

面对医保基金的挑战，我们需要采取多种措施，确保医保基金的可持续发展：

  • 加强医保基金监管，严控不合理医疗费用支出。

  • 探索更多筹资渠道，缓解居民医保筹资压力。

  • 优化医保支付方式，引导医疗机构规范诊疗。

  • 推进医保信息化建设，提高医保管理效率。

  • 鼓励社会力量参与医保管理，提升医保服务水平。

常见问题解答

Q：2023年医保基金收入大幅增长，是否意味着医保基金已不再紧张？

A： 虽然2023年医保基金收入增长明显，但也要看到，医疗服务需求持续增长，医药支出压力依然很大。居民医保筹资压力仍然存在，基金运行处于“紧平衡”状态，因此并不能说医保基金已不再紧张。

Q：为什么职工医保统筹基金收入增长如此迅速？

A： 主要得益于门诊共济保障机制改革，改革后划入统筹基金的资金增多，而且门诊待遇的扩大也推动了统筹基金支出的增长。

Q：居民医保筹资压力大，该如何缓解？

A： 可以探索更多筹资渠道，比如提高个人缴费比例、探索政府补贴等方式；同时，也要加强医保基金监管，严控不合理医疗费用支出，提高医保基金的使用效率。

Q：如何防止过度医疗？

A： 可以通过优化医保支付方式，引导医疗机构规范诊疗，比如实行按病种付费、按人头付费等方式，鼓励医疗机构提供优质、高效的医疗服务。

Q：医保信息化建设如何促进医保管理？

A： 医保信息化建设可以提高医保数据的采集、处理和分析能力，从而实现精准管理，提高医保基金使用效率，加强医保基金监管，打击欺诈骗保行为。

结语

2023年，医保基金面临着新的挑战和机遇。我们必须加强医保基金管理，确保医保基金的可持续发展，为人民群众提供更加优质、高效的医疗保障服务。相信通过全社会的共同努力，我们可以战胜挑战，迎来医保事业更加美好的明天。